BHXH Thành phố quyết liệt triển khai 40 ngày kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT
(PNTĐ) - Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố Hà Nội vừa ký ban hành Công văn số 2293/BHXH-VP gửi tới Trưởng phòng Chế độ BHYT và Giám đốc BHXH Cơ sở về việc quyết liệt triển khai 40 ngày kiểm soát chi phí KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. Công văn nhằm quản lý chặt chẽ chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, kiên quyết từ chối thanh toán chi phí không đúng quy định.
Theo đó, Giám đốc BHXH Thành phố yêu cầu Trưởng phòng Chế độ BHYT, Giám đốc BHXH Cơ sở (các đơn vị) quyết liệt triển khai, phối hợp với các cơ sở KCB BHYT chủ động phân tích dữ liệu KCB BHYT, lập bảng so sánh với kỳ trước, tháng trước, tuần trước, chỉ rõ cơ sở KСВ ВНҮT có gia tăng số lượt, chi phí KCB BHYT, thuốc, vật tư y tế (VTYT), chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, chi phí bình quân lượt khám, ngày điều trị, tỷ lệ điều trị nội trú; phân tích theo mã bệnh, nhóm bệnh và so sánh giữa các cơ sở y tế tương đồng; đánh giá cụ thể nguyên nhân để có các biện pháp kiểm soát chi phí khu trú vào các nguyên nhân cao, tổ chức làm việc ngay với cơ sở y tế để yêu cầu điều chỉnh; yêu cầu cơ sở KCB rà soát, kiểm tra các chi phí KCB BHYT tăng cao, xác định nguyên nhân chủ quan, các giải pháp để khắc phục gửi cơ quan BHXH.
Các đơn vị phân tích số liệu từ chối thanh toán từng tháng (từ chối thanh toán tự động và từ chối thanh toán chủ động); phân tích kỹ các đơn vị có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi đề nghị Sở Y tế kiểm tra, trường hợp cần thiết chuyển cơ quan công an điều tra, xác minh, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật. BHXH Thành phố cũng sẽ tổ chức làm việc với từng cơ sở KCB, đồng thời phối hợp với Sở Y tế tổ chức các buổi làm việc tại cơ sở KCB có gia tăng cao chỉ rõ các chi phí do các nguyên nhân chủ quan.
Đối với thuốc và VTYT, các đơn vị phân tích chi phí thuốc để yêu cầu giảm tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc, sử dụng hợp lý cơ cấu các nhóm thuốc Generic ưu tiên sử dụng các thuốc generic nhóm 2.3.4.5; tổng hợp các thuốc đã giảm giá của các cơ sở y tế để yêu cầu các cơ sở khác giảm giá. Lựa chọn hợp lý VTYT đã cảnh báo, đặc biệt VTYT giá cao như Stent, bộ bơm xi măng cột sống, bộ khớp háng…
Tổng hợp thông báo các VTYT tái sử dụng đã thực hiện tại các cơ sở KCB để các cơ sở y tế khác thực hiện tái sử dụng VTYT theo Thông tư 04/2017/TTBYT nhằm tiết kiệm, chống lãng phí, đảm bảo chất lượng, an toàn điều trị cho người bệnh. Rà soát đánh giá để thực hiện cấp thuốc mãn tính 2-3 tháng theo Thông tư số 26/2025/TT-BYT; yêu cầu các cơ sở KCB BHYT không thực hiện có văn bản báo cáo lý do.
BHXH Thành phố sẽ tăng cường kiểm tra đột xuất cơ sở KCB về tình hình đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT, người hành nghề, bệnh nhân điều trị nội trú, lựa chọn ít nhất 20 trường hợp để thực hiện xác minh tại nơi cư trú, làm việc,… đối với bệnh nhân vắng mặt tại thời điểm kiểm tra nhưng có hồ sơ bệnh án BHYT coi như là lập hồ sơ bệnh án khống theo Điều 215 Bộ Luật Hình sự.
Đồng thời, tổ chức kiểm tra các cơ sở KCB có số chi lớn, gia tăng cao bất thường; cử viên chức ngồi trực tiếp tại những bệnh viện có tỷ lệ điều trị nội trú cao để hàng ngày thống kê, phối hợp cơ sở KCB BHYT kiểm tra thủ tục hành chính KCB BHYT đảm bảo đúng người, đúng thẻ.
Rà soát các điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT năm 2026 với các cơ sở KCB theo quy định tại Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Nghị định số 96/2023/NĐ-CP gồm giấy phép hoạt động, nhân lực, số giường bệnh theo từng khoa, biên bản thẩm định,... Trường hợp cơ sở KCB không đảm bảo đầy đủ các điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT tham mưu lãnh đạo BHXH Thành phố thông báo đến cơ sở KCB BHYT đó chưa đủ điều kiện để ký hợp đồng năm 2026.
Thực hiện nghiêm túc, đầy đủ các chuyên đề, cảnh báo của Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử và các thông báo kết luận sau giao ban của Giám đốc BHXH Thành phố.
Trưởng phòng Chế độ BHYT, Giám đốc BHXH cơ sở và viên chức được giao nhiệm vụ phải theo dõi sát chi phí KCB tại địa bàn; thực hiện nghiêm việc chuẩn hóa dữ liệu trong vòng 40 ngày; đôn đốc các cơ sở KCB chuẩn hóa các bảng danh mục và thực hiện trích chuyển dữ liệu KCB đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng thời gian quy định.
Giám đốc BHXH Thành phố yêu cầu viên chức quản lý, viên chức, cán bộ làm công tác chế độ BHYT nâng cao trách nhiệm, nghiêm túc trong thực hiện kiểm soát chi phí KCB BHYT và chấp hành nghiêm thời gian làm việc, nghiêm cấm các hành vi tiêu cực.
