Hiểu đúng về thông tuyến bảo hiểm y tế

BS bệnh viện Lão khoa Trung ương đo huyết áp cho người bệnh (Ảnh: Thảo Hương)

Không áp dụng với bệnh viện tuyến Trung ương

Theo đó, tại tiết b, khoản 3 và khoản 6, Điều 22 (Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13) quy định, người bệnh khi đi khám, chữa bệnh (KCB) trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước theo mức hưởng đi KCB đúng tuyến.

Tuy nhiên, khi đi KCB trái tuyến ở các bệnh viện tuyến Trung ương mà phải điều trị nội trú, người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú đang được áp dụng hiện nay, và sẽ phải trả chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chỉ cần điều trị ngoại trú (không nhập viện). Như vậy, không phải tất cả mọi người có thẻ BHYT thì sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khi khám, chữa bệnh trái tuyến ở các bệnh viện tuyến tỉnh.

Ví dụ, một người dân ở thành phố Hưng Yên (tỉnh Hưng Yên) sẽ được hưởng 100% chi phí theo quy định nếu đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện trong cả nước kể cả điều trị nội trú hay ngoại trú; nếu đi khám trái tuyến tại BV tuyến tỉnh ở Hà Nội như: BV Đa khoa Xanh Pôn, BV Giao thông Vận tải, BV Bưu điện, BV Phụ sản Hà Nội, BV Da liễu Hà Nội... vẫn sẽ được hưởng 100% mức hưởng theo quy định nếu phải điều trị nội trú, còn nếu chỉ điều trị ngoại trú, khám bệnh dịch vụ, tự nguyện thì vẫn phải trả 100% chi phí KCB như bình thường.

Đồng thời, nếu người dân trên đi khám trái tuyến ở BV tuyến Trung ương như: BV Bạch Mai, BV Việt Đức, BV K, BV Phụ sản Trung ương, BV E, BV Đại học Y Hà Nội, BV Nhi Trung ương... chỉ được hưởng 40% mức hưởng theo quy định nếu phải điều trị nội trú, và phải trả 100% chi phí KCB nếu điều trị ngoại trú. Do đó, người dân cần cân nhắc khi đi KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hay Trung ương ở các thành phố lớn, trong đó có Hà Nội, tránh phải chi trả những chi phí không cần thiết.

Bên cạnh đó, các quy định tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT cũng chỉ rõ, để được thanh toán BHYT khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, người bệnh phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới thì mới được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng của đối tượng tham BHYT.

Không phải ai cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú

Cũng theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, hiện nay, mức hưởng BHYT khi KCB đúng tuyến như sau: 100% chi phí KCB với bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở… 95% chi phí KCB với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo… 80% chi phí KCB với các đối tượng khác.

Theo đó, từ ngày 1/1/2021, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú với đối tượng hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến; 95% chi phí điều trị nội trú với trường hợp hưởng 95% chi phí KCB đúng tuyến; và 80% chi phí điều trị nội trú. Với đối tượng hưởng 80% chi phí KCB đúng tuyến.

Vì vậy, không phải ai cũng cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú khi đi KCB trái tuyến tỉnh, chỉ những người được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến mới được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Các đối tượng khác hưởng theo mức đúng tuyến của mình.

Ngoài ra, theo Công văn 4055/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 23/12/2020, người tham gia BHYT 5 năm liên tục nếu điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB, để xem xét hưởng 100% chi phí KCB.

Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Do đó, để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, trong đó có quyền lợi không phải đồng chi trả đối với các chi phí KCB, cơ quan BHXH khuyến khích người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, đúng quy định.

Lê Minh