Quyền lợi người bệnh khi Khám bệnh, chữa bệnh không có thẻ BHYT

Về việc này Báo PNTĐ xin giải đáp như sau: 

Theo quy định, doanh nghiệp ( Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động ) phải làm thủ tục tham gia BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động (NLĐ) trong vòng 30 ngày kể từ ngày ký hợp đồng lao động (HĐLĐ) hoặc thực hiện gia hạn thẻ BHYT hàng năm trước khi thẻ cũ hết hạn sử dụng.

Đồng thời, thời hạn sử dụng của thẻ BHYT tính từ ngày đầu tiên của tháng tham gia BHXH, BHYT, BHTN của người lao động. Vậy khi NLĐ đi khám chữa bệnh không xuất trình được thẻ BHYT hưởng quyền lợi thì sẽ được giải quyết theo 2 phương án sau:

1. Trường hợp NLĐ đi khám chữa bệnh khi thẻ BHYT chưa có hiệu lực:

Căn cứ khoản 3 Điều 49 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“3. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì sẽ bị xử lý như sau:

a) Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ BHYT;

b) Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho NLĐ trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà NLĐ đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT”.
c) Doanh nghiệp có hành vi không đảm bảo quyền lợi NLD thì sử phạt vi phạm hành chính tại nghị định 95/2013/ND-CP tại điều 26, 27, 28.
d) Ngoài ra, trường hợp có dấu hiệu vi phạm nghiêm trọng ảnh hưởng nghiêm trọng tới quyền lợi của NLD thì sử phạt theo quy định tại điều 216, 217 theo Luật Hình sự quy định.

Vậy nên, trong trường hợp do lỗi của công ty báo tăng, gia hạn thẻ muộn nên NLĐ không có thẻ BHYT để sử dụng thì công ty phải có trách nhiệm chi trả toàn bộ chi phí cho NLĐ trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà NLĐ chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT.

(Ảnh: minh họa)

2. Trường hợp NLĐ đi khám chữa bệnh trong thời gian thẻ BHYT đã có hiệu lực nhưng không mang thẻ hoặc trước khi ra viện không xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân hợp lệ:

Khi đi khám chữa bệnh trong thời gian chưa được cấp thẻ, NLĐ có thể xin giấy xác nhận tham gia BHYT từ cơ quan BHXH để sử dụng tạm thời hoặc có thể đi khám chữa bệnh, thanh toán chi phí với bệnh viện sau đó làm hồ sơ thanh toán lại chi phí BHYT trong phạm vi được hưởng.

Hồ sơ thanh toán chi phí BHYT trực tiếp với cơ quan BHXH theo Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 bao gồm:

Điều kiện

- Khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với quỹ BHYT.

- NLĐ khám bệnh, chữa bệnh khi chưa được cấp thẻ BHYT.

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại điều 26, 27, 28 Luật Bảo hiểm y tế.

Hồ sơ giải quyết

- Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (cơ quan BHXH cung cấp)

- Thẻ BHYT

- Chứng minh thư nhân dân

- Bảng chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, hóa đơn thu viện phí và các giấy tờ liên quan)

Thời hạn giải quyết

- Nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nới NLĐ tham gia BHXH hoặc cơ quan BHXH nơi cư trú.

- Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định và thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho người bệnh.

Mức thanh toán BHYT:

- Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT  theo quy định.

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định sau:

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính)

*Lưu ý:

- Các trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú không thực hiện thủ tục khám chữa bệnh BHYT không được quỹ BHYT thanh toán.

- Các trường hợp mất giấy ra viện thì liên hệ với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xin giấy xác nhận sao y.

 PNTĐ