Báo động vượt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thứ Tư, 2/8/2017 09:21

Chia sẻ

PNTĐ-Tại cuộc họp báo tháng 7, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết hiện có tới 56 tỉnh, thành phố đã chi vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế...

Tại cuộc họp báo tháng 7, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết hiện có tới 56 tỉnh, thành phố đã chi vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được sử dụng 6 tháng đầu năm.

Báo động vượt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - ảnh 1

BHXH Việt Nam sẽ có nhiều giải pháp ngăn chặn

tình trạng vượt chi BHYT

Mẩn ngứa cũng… nằm viện dài ngày

Theo BHXH Việt Nam, trong 6 tháng đầu năm 2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận 75,9 triệu hồ sơ điện tử với số tiền đề nghị thanh toán trên 39.304 tỷ đồng, tăng 9,5 triệu lượt khám chữa bệnh (14,3%) và tăng trên 10.000 tỷ đồng (30,1%) so với cùng kỳ năm trước. Từ ngày 21/4/2017, 63 tỉnh, Thành phố đã áp dụng đầy đủ giá dịch vụ y tế có kết cấu tiền lương khiến cho cơ cấu chi quỹ BHYT đang có sự thay đổi.

Theo đó, ước chi từ quỹ BHYT cho thuốc đã giảm từ 43,69% xuống 36,02%, chi tiền khám và tiền giường từ 2,2% tăng lên 21,2% (từ 740,7 tỉ đồng tăng lên 9.214 tỉ đồng). Chi phí giường bệnh tăng cao, được xác định là do nhiều cơ sở KCB BHYT chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết.

Theo ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, nhiều trạm y tế tuyến xã, BV tuyến huyện chỉ định nằm viện từ 3- 5 ngày với các bệnh lý rất… đơn giản như: Viêm họng cấp, viêm amyđan cấp, mụn, mẩn ngứa, viêm chân răng, vết thương nông phần mềm… Bệnh nhân đẻ thường nằm viện trên 5 ngày ở các bệnh viện chuyên khoa Sản tại Sóc Trăng, Đà Nẵng, Yên Bái, Tiền Giang, Hải Phòng.

Ngày điều trị bình quân tại các bệnh viện chuyên khoa Lao toàn quốc là 17,2 ngày, tại Tuyên Quang, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Hà Giang, Bắc Ninh, Lạng Sơn gấp 1,5 đến trên 2 lần. Ngày điều trị bình quân ở bệnh nhân lao phổi tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam, Lao và Bệnh phổi Sơn La, Lao và Bệnh phổi Tuyên Quang gấp 6 lần bệnh viện Phổi Trung ương, chi bình quân gấp 1,5 đến 2 lần.

BHXH Việt Nam cũng đã phát hiện ở nhiều cơ sở y tế, bệnh nhân không phải cấp cứu, không cần nằm giường hồi sức cấp cứu nhưng vẫn cho bệnh nhân nằm 1 - 2 ngày, thậm chí nằm đến lúc ra viện và thanh toán tiền giường hồi sức cấp cứu. Lại có “chiêu” kéo dài ngày nằm viện của bệnh nhân như hôm nay vào, sáng mai bệnh nhân về tính thành hai ngày nằm viện; hoặc là thay vì cho bệnh nhân đơn thuốc về điều trị tại nhà thì giữ bệnh nhân lại, phát thuốc bổ, vitamin để thêm ngày nằm viện, tăng thêm tiền giường.

Bên cạnh đó, một số cơ sở KCB lại tách nhiều hồ sơ trong một đợt điều trị để thanh toán thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân. Trong 6 tháng đầu năm có 717.777 lần tách đợt điều trị, đề nghị thanh toán sai 6,9 tỉ đồng tiền khám và 4,4 tỉ đồng thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh. Một số phòng khám đa khoa tiếp nhận hàng nghìn lượt khám bệnh mỗi ngày, có bác sỹ khám trên 100 bệnh nhân trong ngày, tình trung bình bác sĩ chỉ khám, kê đơn cho bệnh nhân từ 1-3 phút.

Tìm giải pháp kiểm soát chi

Cũng theo BHXH Việt Nam hiện tại, số người tham gia BHYT đạt 75,6 triệu (tăng hơn 6,7 triệu người so với cùng kỳ năm trước), kéo theo sự gia tăng chi bình quân/thẻ trên toàn quốc so với cùng kỳ là 21%. Có 33 tỉnh tăng trên 20%, trong đó Lạng Sơn, Bình Phước, Đắc Nông tăng trên 70%; Quảng Ngãi, Điện Biên, Kon Tum trên 60%. Có tới 56 tỉnh chi vượt quỹ KCB BHYT được sử dụng 6 tháng đầu năm trên 8.480 tỷ đồng như Nghệ An (627,2 tỷ - vượt 65% quỹ), Thanh Hóa (595,6 tỷ - vượt 52% quỹ), Quảng Nam (411,2 tỷ - vượt 82% quỹ), Quảng Ninh (288,8 tỷ - vượt 54% quỹ), Hải Dương (283,6 tỷ - vượt 44% quỹ)… Chi bình quân khám chữa bệnh ngoại trú tại Phú Thọ, Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Bắc Ninh, Hưng Yên, Thanh Hóa cao gấp 1,5 đến 2,16 lần toàn quốc. Ngoài hai thành phố lớn là Hà Nội và TP Hồ Chí Minh, Huế, Đà Nẵng, Bắc Ninh, Hải Phòng, Quảng Ninh, Nghệ An, Cần Thơ đều có mức chi bình quân đợt điều trị nội trú cao hơn bình quân toàn quốc.

Trước tình hình trên BHXH Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý để kiểm soát chi BHYT. Cụ thể, BHXH Việt Nam sẽ chia các địa phương thành 3 nhóm: Nhóm các tỉnh vẫn tự kiểm soát được chi phí khám chữa bệnh và cân đối trong quỹ khám chữa bệnh của tỉnh; nhóm các tỉnh có chi phí tăng cao nhưng vẫn đạt yêu cầu cân đối quỹ theo kế hoạch của BHXH Việt Nam đã giao; nhóm các tỉnh có chi phí tăng cao đột biến, khó kiểm soát, mất cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT lớn cần chỉ đạo can thiệp, có giải pháp giám sát tình hình thực hiện ngay.

Ngoài ra, trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, BHXH Việt Nam cũng đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh giám định, từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng. Nhiều thông tin nghi vấn khác cũng đã được chuyển tới Bộ Y tế, BHXH các tỉnh, thành để kiểm tra làm rõ xem có tình trạng lạm dụng BHYT hay không và nếu đúng thì có biện pháp xử lý nghiêm minh.

An Hà