Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh vượt, trái tuyến
Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định, đối tượng tham gia BHYT thành sáu nhóm: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; nhóm do cơ quan BHXH đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Trong đó, Nghị định quy định thêm nhóm đối tượng tham gia BHYT do người sử dụng lao động đóng, gồm: Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội; thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân; thân nhân của người làm công tác khác trong ngành cơ yếu.
Cụ thể, gồm: Cha mẹ đẻ, cha mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên, nếu còn tiếp tục đi học phổ thông.
Bên cạnh đó, cũng quy định thêm nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình, gồm: Chức sắc, chức việc, nhà tu hành; người sinh sống trong các cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng đã được quy định tại Điều 1, 2, 3, 4 và 6 của Nghị định mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ kinh phí đóng BHYT.
Nghị định cũng quy định rõ ba mức hưởng BHYT đối với từng đối tượng là 80%, 95% và 100%. Trong đó, có năm trường hợp được hưởng toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT.
Cụ thể: Hỗ trợ toàn bộ chi phí KCB với các đối tượng gồm người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
Hỗ trợ toàn bộ chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đối với người hoạt động cách mạng trước năm 1945, Bà mẹ Việt Nam Anh hùng, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên, trẻ em dưới 6 tuổi. Hỗ trợ toàn bộ chi phí KCB tại tuyến xã.
Hỗ trợ toàn bộ chi phí KCB đối với các trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% lương cơ sở (hiện nay lương cơ sở là 1,39 triệu đồng/tháng). Và hỗ trợ toàn bộ chi phí KCB khi người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB không đúng tuyến.
Khám, chữa bệnh trái tuyến
Cũng theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng (từ 1-1-2021 sẽ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT).
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Quy định trên không áp dụng đối với các trường hợp sau:
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT - XH khó khăn, vùng có điều kiện KT - XH đặc biệt khó khăn tự đi KCB không đúng tuyến.
- Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo tự đi KCB không đúng tuyến.
- Cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB.
PV
