Thông tuyến khám chữa bệnh: Cảnh báo nguy cơ trục lợi bảo hiểm y tế
PNTĐ-Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện tình trạng cả cơ sở y tế lẫn bệnh nhân đều tìm mọi cách để trục lợi nguồn quỹ Bảo hiểm y tế...
Trong 4 tháng đầu năm 2016 thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh, BHXH Việt Nam đã thanh toán chi phí KCB BHYT cho trên 44 triệu lượt người với tổng số tiền hơn 20.000 tỷ đồng. Tuy nhiên, BHXH VN đã phát hiện tình trạng cả cơ sở y tế lẫn bệnh nhân đều tìm mọi cách để trục lợi nguồn quỹ BHYT.
 |
| Cần tạo điều kiện khám chữa bệnh tốt nhất cho người tham gia BHYT |
1001 kiểu "móc túi" quỹ BHYT
Theo ông Phạm Lương Sơn - Trưởng ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH VN), việc thông tuyến KCB BHYT (người có thẻ BHYT có thể đi KCB tại tất cả các cơ sở KCB BHYT nội tỉnh mà không bị coi là trái tuyến như trước đây) đã phát sinh hình thức lạm dụng quỹ BHYT mới. Ông Sơn dẫn chứng, đã có cơ sở y tế tư nhân đề nghị thanh toán số tiền khám BHYT lên tới 140 tỉ đồng, ngang với tổng số tiền thanh toán BHYT trung bình của 1 tỉnh, như vậy là quá nhiều. Chỉ với hơn 60 bàn khám và 42 bác sĩ, phòng khám này đã thực hiện trên 37.000 lượt khám bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi, trong đó có hơn 11.000 lượt trẻ đến khám từ 4-9 lần.
Thậm chí, để “hút” người bệnh, phòng khám này còn tặng đủ thứ: đồ chơi, sữa, bột ngọt, hạt nêm... cho bệnh nhân. Không loại trừ khả năng phòng khám này thực hiện số lượng khám bệnh “khủng” như thế nhằm tăng nguồn thu và hưởng phần trăm khi thanh toán BHYT. “Hiện BHXH Việt Nam tạm thời chưa thanh toán BHYT cho phòng khám này” – ông Sơn khẳng định.
Chưa hết, một số phòng khám khác còn giở "chiêu trò" hút bệnh nhân "không có bệnh" đến khám để hưởng quyền lợi BHYT như: miễn giảm giá vé xe khách; không phải đồng chi trả 20% BHYT theo quy định... Có phòng khám "câu" bệnh nhân đến bằng cách kê thêm xét nghiệm, kê thêm thuốc. Nếu mức chi BHYT cho bệnh nhân đăng ký BHYT ban đầu tại phòng khám này chỉ khoảng 400.000 đồng/lượt khám thì với người bệnh "phương xa" đến, mức chi lên tới 600.000-700.000 đồng...
Ngoài ra, một số cơ sở y tế lập hồ sơ, chứng từ khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH hoặc cố ý thu chi không đúng thực tế. Có cơ sở tách các đợt điều trị thành nhiều lần để đề nghị thanh toán tránh vượt trần thanh toán, kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc khống khi người bệnh đã ra viện… “Những hành vi này đã khiến mức chi trả của BHYT “phình” thêm 5% trong 4 tháng đầu năm 2016”- ông Sơn cho hay.
Ông Nguyễn Minh Thảo – Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết thêm, trong 4 tháng đầu năm 2016 thực hiện việc thông tuyến, số lượt bệnh nhân đến khám, chữa bệnh tại các tuyến huyện bỗng dưng tăng đột biến tới 44%. Tuy nhiên, BHXH cũng phát hiện có những bệnh nhân có sổ BHYT đi khám bệnh ở nhiều nơi, nhiều bệnh viện trong cùng một thời điểm (khoảng 9-10 lần/tháng). Mỗi tuần, họ lại “tạt qua” bệnh viện quận, huyện để khám bệnh “định kỳ”. “Chúng tôi nghi ngờ khả năng người bệnh trục lợi lấy thuốc bán ra ngoài”.
Ông Thảo thừa nhận, dù có nhiều biểu hiện cho thấy nguy cơ trục lợi BHYT từ việc thông tuyến xảy ra cao nhưng hiện nay BHXH vẫn chưa xử lý được. Bởi phần mềm liên thông giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh vẫn chưa được hoàn thiện. Vì thế, BHXH đặt mục tiêu đến cuối tháng 6/2016, phải triển khai được phần mềm giám định điện tử liên thông trên toàn quốc, nhằm kiểm soát số lần khám chữa bệnh BHYT của người bệnh, giúp phát hiện trường hợp khám nhiều lần trong thời gian không hợp lý hay các bệnh viện kê kỹ thuật, dịch vụ, chỉ định thuốc cho người bệnh trùng lặp hoặc không hợp lý...
Chống lạm dụng nhưng không "siết" quyền lợi người bệnh
Tại cuộc họp trực tuyến toàn quốc về BHYT, ngày 3/6, Thủ tướng Chính phủ Nguyễn Xuân Phúc đã chỉ đạo các cơ quan chức năng cần tăng cường và thực hiện tốt công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, ngăn ngừa và xử lý nghiêm các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Tuy nhiên, Thủ tướng Nguyễn Xuân Phúc khẳng định, cần phải nâng tỉ lệ người dân tham gia BHYT để mọi người dân đều được hưởng phúc lợi xã hội quan trọng này, đặc biệt là đối tượng khó khăn, người nghèo... Thủ tướng đặt chỉ tiêu đến năm 2020, hơn 90% dân số có BHYT.
Thực tế, tại một số tỉnh, quy trình giám định BHYT thực hiện chưa đầy đủ, người bệnh BHYT chưa được bảo đảm đầy đủ quyền lợi theo quy định; chưa ngăn ngừa, kiểm soát tốt tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ; vẫn chấp nhận thanh toán những chi phí KCB chưa đúng quy định, như: hồ sơ sai về quy chế chuyên môn, thiếu thủ tục hành chính, các khoản chi ngoài phạm vi thanh toán BHYT, thanh toán dịch vụ chưa có giá hoặc chưa được phê duyệt thực hiện. Qua kiểm tra gần 30 cơ sở KCB tại 12 tỉnh, thành phố trong năm qua, các đoàn kiểm tra của BHXH Việt Nam đã phát hiện và thu hồi gần 40 tỷ đồng thanh toán sai quy định. Nhiều địa phương có số chi vượt quỹ, vượt trần lớn, nhưng việc thẩm định vượt trần, vượt quỹ rất chậm, chất lượng chưa đạt yêu cầu…
Tâm Thanh
