Hướng dẫn mới nhất về thanh toán tiền khám bệnh Bảo hiểm y tế

Thông tư 39 bổ sung chi tiết cách tính số lần khám, mức giá và thanh toán chi phí trong một số trường hợp cụ thể:

•Trường hợp nhập viện điều trị nội trú: Người bệnh đến khám tại khoa Khám bệnh và được chỉ định nhập viện nội trú theo yêu cầu chuyên môn sẽ được thanh toán chi phí khám bệnh.

•Trường hợp vào thẳng khoa điều trị nội trú: Người bệnh không đăng ký khám tại khoa Khám bệnh mà trực tiếp vào điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng sẽ không được thanh toán chi phí khám bệnh.

•Khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng: Người đăng ký khám tại khoa Khám bệnh và tiếp tục khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng, lượt khám này sẽ tính như khám tại khoa Khám bệnh.

Theo ThS Vũ Nữ Anh - Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Thông tư 39 đã bổ sung khái niệm "Một lượt khám bệnh, chữa bệnh được xác định là một lần khám ngoại trú hoặc một đợt điều trị (điều trị ngoại trú hoặc điều trị ban ngày hoặc điều trị nội trú). Số ngày của một lượt khám bệnh, chữa bệnh do người hành nghề quyết định dựa trên tình trạng bệnh của người bệnh".

Ảnh minh họa

Quy định về lần khám thứ hai trở đi trong cùng ngày

Thông tư nêu rõ, nếu người bệnh cần khám thêm các chuyên khoa sau lần khám đầu tiên, từ lần khám thứ hai trở đi, chi phí sẽ tính bằng 30% mức giá của một lần khám. Tổng chi phí không được vượt quá hai lần mức giá khám bệnh.

Ví dụ 1: Nếu người bệnh A khám chuyên khoa nội, sau đó được bác sĩ chỉ định chuyển khám chuyên khoa ngoại, chi phí khám chuyên khoa ngoại (lần 2) sẽ chỉ tính bằng 30% mức giá khám lần đầu (chuyên khoa nội).

Ví dụ 2: Trường hợp người bệnh A khám chuyên khoa Nội thần kinh và được yêu cầu khám tiếp chuyên khoa Ngoại thần kinh, chi phí cho lần khám thứ hai (chuyên khoa ngoại thần kinh) sẽ được tính bằng 30% mức giá lần khám đầu (chuyên khoa Nội thần kinh).

Ví dụ 3: Nếu người bệnh A khám chuyên khoa Nội tim mạch và sau đó được chỉ định khám tiếp chuyên khoa Nội tiêu hóa, chi phí khám chuyên khoa Nội tiêu hóa (lần 2) cũng chỉ tính bằng 30% mức giá lần khám đầu (chuyên khoa nội tim mạch).

Ví dụ 4: Khi người bệnh A khám chuyên khoa Tai mũi họng, sau đó được chỉ định khám chuyên sâu về thính học (như khám tiền đình hoặc tai trong), chi phí lần khám thứ hai (chuyên sâu về thính học) sẽ chỉ bằng 30% mức giá của lần khám đầu (chuyên khoa Tai mũi họng).

Nếu người bệnh đã khám, cấp thuốc nhưng quay lại khám trong cùng ngày vì triệu chứng bất thường, lần khám này sẽ tính là lượt thứ hai trở đi (trừ trường hợp cấp cứu, tính là lượt khám mới).

Quy định thanh toán BHYT với bàn khám vượt giới hạn

Cơ sở y tế phải tổ chức nhân lực và bàn khám hợp lý, đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh. Mỗi bàn khám được BHYT thanh toán tối đa 65 lượt trong 8 giờ làm việc/ngày.

•Vượt quá 65 lượt: Từ lượt thứ 66, BHYT chỉ thanh toán 50% mức giá.

•Liên tục vượt quá 65 lượt trong 3 tháng: BHYT sẽ ngừng thanh toán từ lượt thứ 66 trở đi.

Ví dụ, nếu thời gian khám kéo dài 10 giờ/ngày, số lượt khám của mỗi bàn khám cho 10 giờ làm việc là 65:8x10 = 81 lượt.

Thông tư 39/2024/TT-BYT sẽ chính thức có hiệu lực từ ngày 1/1/2025.

* Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các trường hợp đã khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2025 và trường hợp người bệnh vào viện trước ngày 01/01/2025 nhưng ra viện sau ngày 01/01/2025 áp dụng theo quy định của các văn bản quy phạm pháp luật đã được ban hành trước ngày 01/01/2025.

* Từ ngày 01/01/2025, hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải thể hiện số giường bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để làm căn cứ xác định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng để điều chỉnh hợp đồng hoặc bổ sung phụ lục hợp đồng khi điều chỉnh quy mô giường bệnh.